A 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal manteve decisão que condenou a Qualicorp Administração e Serviços LTDA a indenizar paciente por negativa de cobertura de saúde, durante período de carência do contrato. A decisão fixou a quantia de R$ 23,078,24, por danos materiais, e de R$ 3 mil, por danos morais.
O autor relata que é participante do plano de saúde e que, no dia 16 de janeiro de 2022, desmaiou enquanto dirigia em Recife/PE. Ao chegar em Brasília e passar por diversos exames, foi indicada cirurgia de urgência e tratamento complementar com radioterapia e quimioterapia, em razão de diagnóstico de neoplasia maligna. Apesar da urgência, o paciente afirma que o plano de saúde se negou a cobrir os gastos com o seu tratamento, o que fez com que ele tivesse que custear as despesas com o apoio de familiares e amigos.
No recurso, o plano de saúde argumenta que o período de carência previsto no contrato deve ser respeitado, uma vez que a urgência/emergência do procedimento cirúrgico não foi comprovada. Sustenta que não há dano moral a ser indenizado e que, caso seja mantido esse entendimento, solicita redução do valor indenizatório.
Na decisão, o colegiado destaca que a urgência foi comprovada não só pelos exames e laudos médicos, os quais informam o diagnóstico de neoplasia maligna de encéfalo, mas também pelo diagnóstico e pelos relatórios que confirmam a necessidade de tratamento com urgência. Assim, para a Turma Recursal “resta evidente a presença dos pressupostos de urgência e emergência”.
Nesse sentido, a Juíza relatora faz menção à Lei 9.656/98 que estabelece a obrigatoriedade da cobertura de atendimento nos casos de urgência e de emergência, “sem considerar os períodos de carência aplicáveis ao plano de saúde”. Portanto, “dado que a recusa das rés foi injustificada e não respaldada pelo sistema legal, é imperativo que elas assumam integralmente os custos da parte autora[…]”, concluiu a magistrada.
A decisão foi unânime.
Processo nº 0711597-32.2023.8.07.0006.
https://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/noticias/2024/abril/urgencia-e-emergencia-plano-de-saude-e-condenado-por-negativa-de-cobertura-em-periodo-de-carencia
TJDFT
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