A Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) condenou, por unanimidade, uma cooperativa médica a pagar R$ 10 mil de indenização por danos morais a uma paciente, devido à negativa de cobertura de materiais cirúrgicos necessários para um procedimento de hérnia discal lombar. A decisão reformou parcialmente a sentença de Primeira Instância, que havia excluído a condenação por danos morais.
O caso
A mulher, diagnosticada com hérnia discal lombar, necessitava de cirurgia e teve o procedimento autorizado pela cooperativa médica. No entanto, a operadora do plano de saúde negou a cobertura dos materiais cirúrgicos solicitados pelo médico, frustrando as expectativas da paciente de alívio das dores intensas e limitações de movimento.
Decisão judicial
O juiz de Primeira Instância havia inicialmente determinado que o plano de saúde custeasse o tratamento, mas excluiu a condenação por danos morais. O TJMT, ao analisar o recurso da paciente, reformou a sentença, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e condenando a cooperativa ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais.
O relator do caso, desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha, destacou que a negativa da cooperativa médica em custear os materiais necessários para a cirurgia, mesmo com o procedimento autorizado, configura conduta abusiva e causa transtornos, angústia e abalo psicológico à paciente, especialmente em um momento de fragilidade devido à sua saúde.
Em seu voto, o magistrado registrou que “Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.”
O desembargador lembrou que os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.
“Veja que a recorrente (paciente) experimentou evidente sofrimento físico e psíquico decorrente da conduta da recorrida e o indevido prolongamento da situação de dor, aliado à necessidade de intervenção judicial para obtenção do tratamento, caracteriza violação à dignidade da parte autora, ensejando reparação por dano moral.”
Além disso, citou jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que considera abusiva a negativa de cobertura de materiais necessários para procedimentos cirúrgicos prescritos por médicos.
PJe: 0005688-75.2016.8.11.0041
https://www.tjmt.jus.br/noticias/2025/3/tjmt-condena-cooperativa-medica-por-negativa-cobertura-custos-materiais-cirurgicos
TJMT
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