Uma operadora de plano de saúde foi condenada a indenizar uma beneficiária em 4 mil reais por danos morais. Conforme sentença do 7º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís, o motivo foi a não disponibilização de enfermeiro obstetra e a ausência de reembolso à autora, que teve gastos por conta própria. A mulher, beneficiária do Plano Amil, relatou que, em outubro de 2023, entrou em contato com a ré para solicitar um(a) enfermeiro(a) obstetra para acompanhamento e consultas, conforme solicitação médica, uma vez que estava gestante com data de parto prevista para o dia 3 de dezembro e desejava realizar um parto normal.
Na ocasião, foi informada que não havia profissionais credenciados nessa modalidade em sua região e, posteriormente, recebeu uma autorização de reembolso integral. Ela contratou uma enfermeira obstetra especializada por conta própria e, ao solicitar o reembolso das despesas em janeiro deste ano, teve o pedido negado, mesmo após o envio de toda a documentação exigida pelo plano. Diante disso, entrou na Justiça pedindo a condenação da ré ao pagamento do reembolso integral das despesas com a profissional obstetra e, ainda, indenização por danos morais.
Em contestação, a demandada argumentou que a autora pleiteou “reembolso de valores despendidos com as despesas domiciliares”; no entanto, o reembolso é restrito às prestações de serviços em ambiente hospitalar. Destacou que as regras de reembolso sempre são parciais, não havendo reembolso integral, exceto em casos de insuficiência de rede, autorização extracontratual e decisões judiciais. Por fim, a ré acrescentou que a demandante não apresentou comprovante de pagamento e que a nota fiscal anexada aos autos não serve para esse fim.
*Determinação da ANS*
“Adentrando à matéria discutida nos autos, destacamos a determinação da Agência Nacional de Saúde (ANS) para que as operadoras de plano de saúde disponibilizem enfermeiros obstétricos e obstetrizes no acompanhamento do trabalho de parto e do próprio parto às suas seguradas (…) As operadoras de planos privados de assistência à saúde e os hospitais que constituem suas redes, se, onde e quando viável, deverão contratar e possibilitar a atuação de enfermeiros obstétricos e obstetrizes no acompanhamento do trabalho de parto e do próprio parto, mantendo atualizada a relação de profissionais contratados para livre consulta das beneficiárias”, observou o Judiciário na sentença, assinada pela juíza Maria José França.
A magistrada entendeu que, pelo que se observou, não há menção sobre o ambiente onde a assistência deve ser prestada (hospitalar ou domiciliar), mas tão somente o momento em que tais profissionais devem estar disponíveis, não cabendo ao prestador de serviço restringir o direito ao acompanhamento. “Desse modo, é evidente que a autora faz jus à restituição das despesas com o profissional, desde que devidamente comprovadas e requeridas, o que ocorreu”, finalizou, condenando a ré, ainda, ao reembolso das despesas pagas com a enfermeira, da ordem de 2 mil reais.
TJMA