Uma empresa de plano de saúde terá que autorizar/custear a realização dos procedimentos “Osteotomia segmentar da maxila”, “Osteotomia Alvéolo Palatina”, “Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc)” e “Enxerto Ósseo”, para uma usuária dos serviços, diagnostica com atrofia maxilar severa. A determinação é da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal, em observância à prescrição médica, incluindo-se os materiais necessários solicitados pelo médico que assiste a autora, pois, em um primeiro momento, apesar das circunstâncias emergenciais e, mesmo com os procedimentos solicitados previstos no Rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS, a operadora não autorizou a realização, com base em uma suposta ausência de cobertura contratual em razão da sua natureza odontológica.
A sentença de primeira instância ainda condenou o plano de saúde a pagar, uma indenização a título de danos morais no valor de R$ 2.500,00, corrigida monetariamente com base na Tabela I da Justiça Federal a partir desta data (Súmula 362 do STJ).
Segundo a sentença, embora a empresa tenha sustentado a necessidade de elaboração de parecer, a fim de demonstrar se os procedimentos atendem às necessidades da parte autora, a realização da referida prova revela-se desnecessária no caso concreto, onde se discute a amplitude das cláusulas contratuais do plano de saúde e a legitimidade da negativa de cobertura do tratamento médico necessário. “A matéria é preponderantemente de direito, motivo pelo qual indefiro o pleito”, explica a juíza Amanda Grace Diógenes.
A sentença ainda destacou que o Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento segundo o qual, nos casos de negativa de cobertura por planos de saúde, prescinde de demonstração da ocorrência do dano moral, já que basta a demonstração da quebra contratual, sem necessidade de comprovação do prejuízo.
“A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral ‘in re ipsa’, que consiste no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente”, decidiu a 3ª Turma do STJ, ao julgar o recurso N° 702.266.
TJRN