Na sentença, o juiz de Direito Manuel Amaro de Lima rejeitou a justificativa da operadora de que atuou no prazo especificado em lei, pois se tratava de procedimento eletivo e não de urgência.
O Juízo da 3ª Vara Cível e de Acidentes de Trabalho da Comarca de Manaus condenou uma operadora de planos de saúde a reembolsar o valor de R$ 18 mil a um usuário que precisou recorrer a médico particular em razão da demora do plano em autorizar o procedimento cirúrgico, de natureza oncológica, para sua filha.
Conforme a defesa da paciente, a empresa afirmou ter analisado e autorizado o pedido dentro do estipulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), considerando se tratar de natureza eletiva, mesmo estando a paciente apta à cirurgia e munida de parecer médico urgente.
Ainda conforme a defesa, diante da demora, o pai precisou desembolsar o valor de R$ 18 mil para a realização do procedimento cirúrgico com médico não credenciado pelo plano e, ainda, recorreu à Justiça para obtenção de uma liminar que garantiu a internação da paciente em hospital da rede credenciada para a realização da cirurgia.
Ao solicitar à operadora do plano o reembolso referente às despesas médico-hospitalares, obteve a restituição de uma valor mínimo, bem abaixo do gasto integral comprovado.
Na contestação, a operadora de planos de saúde sustentou que autorizou o procedimento dentro do prazo legal estipulado pela ANS, apresentando, entre outros argumentos, o de que somente cabe o reembolso integral em caso de atendimento em caráter de urgência/emergência, e desde que não seja possível realizá-lo na rede credenciada pelo plano, e, ainda, que o procedimento esteja listado no rol da agência reguladora.
Na sentença, proferida nos Autos nº 0540769-65.2024.8.04.0001, no último dia 27 de fevereiro, o titular da 3ª Vara Cível e de Acidentes de Trabalho, juiz de Direito Manuel Amaro de Lima, rejeitou o pedido da parte autora em relação à indenização por dano moral, mas julgou procedente o pedido de reembolso no valor total, com a devida correção monetária a contar do desembolso e juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação, por se tratar de relação contratual.
Na fundamentação da sentença, o juiz Manuel Amaro menciona a Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo a qual se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, “devendo ser consideradas abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva e contrariam a boa-fé e a função social do contrato, tais como aquelas que limitam o tratamento à determinada doença com cobertura prevista, porquanto fulminam o próprio objeto do pacto”.
Destaca, ainda, o magistrado que a Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) tem como finalidade precípua a preservação da saúde do consumidor aderente ao contrato.
“Não colhe albergamento nenhum o argumento da requerida no sentido de que a cirurgia da parte autora era eletiva pois, diante da gravidade da doença de natureza oncológica, a urgência na realização da cirurgia é inerente e inequívoca, havendo risco de agravamento irreversível caso o procedimento fosse protelado indefinidamente”. Nesse contexto, prossegue o juiz, “a urgência na realização do procedimento cirúrgico, somada à omissão na autorização do procedimento, importava na obrigação contratual dos Requeridos de arcarem integralmente com o custeio do tratamento médico, portanto a procedência (do pedido de reembolso) é medida que se impõe”.
A operadora também foi condenada ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios.
Da decisão, cabe recurso.
https://www.tjam.jus.br/index.php/menu/sala-de-imprensa/13667-justica-condena-operadora-de-plano-de-saude-a-reembolsar-paciente-por-demora-na-autorizacao-de-procedimento-cirurgico
TJAM
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