Um idoso conseguiu que a Justiça determinasse ao seu plano de saúde cobrir e custear as despesas relacionadas a sua internação e tratamento em hospital, credenciado ao plano, enquanto perdurar o seu estado crítico de saúde, bem como que seja determinado à operadora se abster de negar ou que venha a suspender o custeio da internação e do tratamento, sob pena de multa diária pelo descumprimento.
A sentença da 7ª Vara Cível de Natal confirma os efeitos de uma liminar deferida anteriormente em desfavor do plano de saúde beneficiando o usuário deste que enfrentava problemas de saúde decorrentes de uma infecção por Covid-19.
Na ação, ele informou que a internação solicitada no atendimento de urgência no 06 de junho de 2020, no Hospital do Coração, após ter sido constatado o comprometimento de 25% a 50% do pulmão em decorrência da infecção por Covid-19, o que foi negado pelo plano de saúde sob a alegação de carência contratual e, assim, formulou pedido de tutela de urgência.
A operadora de plano de saúde alegou que o atendimento de urgência/emergência não se confunde com a internação, a qual somente é exigível após 180 dias conforme previsto no contrato, defendendo a validade da cláusula que estipula os prazos de carência, assentando que a cobertura de urgência e emergência se limita às 12 horas de atendimento, não englobando situações que avancem para internação. Afirmou a legalidade de sua atuação quanto ao indeferimento administrativo.
Acolhimento à pretensão da ação
Para a Justiça, não restou dúvidas a relação jurídica afirmada entre as partes, uma vez que nos autos consta a cópia do cartão de usuário do plano de saúde, e embora não tenha sido juntado nenhum comprovante demonstrando o adimplemento de suas obrigações para com o plano, este não questionou, tampouco suscitou eventual inadimplemento, pelo que há de se presumir o adimplemento.
Também levou em consideração que há nos autos documento comprovando o diagnóstico de Covid-19 do paciente, bem ainda da tomografia computadorizada do tórax a corroborar o comprometimento de 25% a 50% dos pulmões em razão de quadro inflamatório/infeccioso de origem viral, bem ainda da Guia de Solicitação de internação em unidade de terapia semi-intensiva, o que demonstra a gravidade do quadro de saúde do autor.
Ao analisar a Proposta de Adesão ao Plano Coletivo Empresarial do autor, a magistrada Amanda Grace constatou a contratação da cobertura ambulatorial + hospitalar + obstétrica, de modo que a carência a ser observada nos casos de urgência e emergência é de 24 horas, “sem qualquer limitação de tempo, conforme previsto na Lei que rege os planos de saúde e no contrato, pelo que há de ser acolhida a pretensão formulada na inicial”.
TJRN