O juiz Antonio Carlos Junkes dos Santos, titular da 2ª Vara Cível da comarca de Lages, determinou a uma operadora de plano de saúde que autorize, sem limitação quantitativa de sessões, o tratamento indicado a uma criança portadora do espectro autista (TEA) conforme técnica/método estipulado nas prescrições médicas. O atendimento deverá ser custeado pelo plano, sob pena de multa diária de R$ 500, limitada a R$ 200 mil, em caso de descumprimento.
A mãe da criança conta que foi recomendada a estimulação multidisciplinar de acordo com o modelo Aba/Denver, com fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, neuropsicopedadoga e psicóloga, em 15 sessões semanais, o que foi negado pelo plano de saúde. A criança iniciou apenas sessões de psicologia e neuropsicopedagogia, duas vezes por semana.
O plano alega nos autos que o tratamento pleiteado não está listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por isso a negativa de cobertura do procedimento denominado Denver. Ainda, que a ANS impõe limitações ao número de sessões anuais de terapias – 96 sessões de fonoaudiologia e 40 consultas/sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional. Na sentença, o magistrado destaca que a ANS previa tais sessões como cobertura mínima obrigatória. “Ao contrário do que é defendido pela ré, não há um limite máximo de cobertura contratual, mas sim mínimo, de modo que a restrição imposta ao tratamento do autor é ilegítima e abusiva.”
Por determinação judicial recente do Superior Tribunal de Justiça, beneficiários de planos de saúde portadores do TEA de todo o país passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo. Ainda, os beneficiários diagnosticados com doenças e problemas que se referem aos transtornos globais do desenvolvimento devem ser atendidos em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente.
“Os planos de saúde podem até estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tempo de tratamento para a cura de cada uma delas. Porém, não podem interferir nas indicações de tratamentos feitas pelos médicos. Somente aos profissionais que acompanham os casos é dado estabelecer o tratamento adequado e a respectiva periodicidade, para se alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o seu paciente”, reitera o juiz. A decisão é passível de recurso.
TJSC