Um plano de saúde foi condenado a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil após negar o custeio de tratamento para assimetria craniana em recém-nascida, em decisão do juiz André Luís de Medeiros, da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal.
A recém-nascida é beneficiária do plano de saúde na categoria “gold” e, com apenas sete meses de vida, foi diagnosticada com assimetria craniana, do tipo braquicefalia moderada. De acordo com o laudo médico assinado por um neurocirurgião, é necessário o uso de uma órtese craniana para correção da proporção dos diâmetros cefálicos, que estariam causando um atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, além de rigidez dos membros inferiores.
De acordo com a mãe da criança, a falta do tratamento pode comprometer a distribuição do peso cefálico, o que irá impactar no comando dos músculos da região cervical e do tronco, acarretando prejuízos no alcance de funções motoras como engatinhar, rolar e sentar, necessitando urgentemente do uso de órtese craniana para correção. Após solicitar administrativamente o fornecimento da órtese craniana junto ao plano, teve o pedido negado sob o argumento de não constar no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em sua defesa, o convênio afirmou que não há obrigação contratual de fornecimento da órtese requerida, solicitando a improcedência da ação. Após decisão liminar, foi determinado o bloqueio do valor necessário, tendo sido marcado pelo plano de saúde o procedimento a ser realizado em clínica. A mãe informou que foi efetuado o pagamento parcial da órtese, no valor de R$ 9.725,07, requerendo a liberação do restante do valor para a realização do tratamento, que custa R$ 14 mil. A quantia remanescente foi liberada em favor da clínica na qual o procedimento foi marcado.
Fundamentação
Em análise, o juiz cita que são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor e que, quando prestado serviço na área da saúde, deve ser garantida ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, de acordo com os termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal. Além disso, a jurisprudência majoritária se encontra consolidada no sentido de que deverão prevalecer as diretrizes terapêuticas definidas pelo médico assistente, ainda que não conste no Rol de procedimentos da ANS.
Segundo o magistrado, “bebês com deformidades de moderadas a graves e aqueles que começam a usar capacetes logo na infância tendem a obter melhor correção e, em alguns casos, até normalização do formato da cabeça”. O julgador entendeu que, iniciar o tratamento com órtese craniana mais tarde pode resultar em menor sucesso terapêutico e, se não tratado de forma correta, pode prejudicar funções essenciais para o desenvolvimento da criança.
O plano de saúde foi condenado a promover o custeio do material prescrito para o tratamento, pagar o valor de R$ 5 mil no prazo de 15 dias, a título de reparação por danos morais, bem como arcar com o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação.
TJRN