Entenda o caso
A autora (recorrida), portadora de doença autoimune, foi internada no Hospital São Camilo, na capital amapaense, em junho de 2023, inicialmente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e, depois, na enfermaria da unidade hospitalar. Apesar da gravidade e do risco de morte, o plano de saúde recusou fornecer a medicação necessária, que somente foi liberada por decisão judicial.
Após a administração da primeira dose, a estabilização do quadro exigia uma segunda dosagem, mas o plano negou cobertura, pois a paciente não estava mais internada. Embora a medicação tenha sido disponibilizada, o plano cobrou o valor de R$ 5.943,72, sob a justificativa de coparticipação por administração do medicamento durante a internação da paciente. Caso contrário, cancelaria o contrato de plano de saúde.
Decisão Judicial
A sentença proferida pelo 7º Juizado Especial Cível da Universidade Federal do Amapá (Unifap) de Macapá reconheceu a tutela de urgência e declarou a inexigibilidade da cobrança de R$ 5.943,72 pela coparticipação nos medicamentos. Em razão da decisão judicial, que garantiu o acesso ao medicamento, não era obrigatório que este fosse administrado em ambiente hospitalar, mesmo após a alta da paciente.
O réu recorreu da sentença e teve seu recurso acatado parcialmente. O relator do processo, juiz Luciano Assis, em seu voto, argumenta que o valor do tratamento não pode ser integralmente transferido ao usuário pela coparticipação prevista no contrato. Deve-se estabelecer um teto para essa cobrança. Desta forma, o magistrado considerou que o valor da mensalidade do plano, R$ 560,00, seria adequado como limite e que corresponde ao valor mensal do plano de saúde.
Assim, o usuário não estaria isento da coparticipação, mas sujeito a um pagamento proporcional, que preserve o equilíbrio contratual e a boa-fé na relação com o plano de saúde.
Sessão de julgamento
A 121ª Sessão Ordinária foi presidida pelo juiz Reginaldo Andrade (titular do Gabinete 04), contou com a participação do juiz Décio Rufino, titular do Gabinete 01, da juíza Elayne Cantuária (em substituição ao juiz Cesar Scapin, titular do Gabinete 02) e do juiz José Luciano de Assis do Gabinete 03.
https://www.tjap.jus.br/portal/noticias/turma-recursal-estabelece-limite-para-impedir-cobranca-em-plano-de-saude.html
TJAP
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