A 12ª Vara Cível da Comarca de Natal determinou que um plano de saúde custeie as despesas de uma paciente para realização de cirurgia buco-maxilo-facial. A unidade judiciária condenou a empresa ré, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3 mil. O caso foi analisado pelo juiz Cleanto Fortunato.
De acordo com os autos do processo, a autora é usuária do plano de saúde, sem carências a cumprir. Ela relatou que após sentir dores e edemas recorrentes na região posterior da mandíbula, buscou o atendimento profissional especializado na área de buco-maxilo-facial. Após análise dos exames, identificou a presença de dentes inclusos e impactados e transtorno do Nervo Trigêmeo, gerando um quadro extremamente doloroso, interferindo diretamente nas funções mastigatórias, respiratórias e de fonação.
Em razão do diagnóstico, o especialista prescreveu a realização de procedimentos cirúrgicos em hospital. Incluiu, além disso, a necessidade de utilização de anestesia geral, considerando a complexidade, com a área de atuação próximo a estruturas nobres da face, perto de nervos e altamente vascularizada, com alto risco de hemorragia e complicações cirúrgicas graves. Reforçou que, em caso de não realização da cirurgia, ocasionaria danos irreparáveis à saúde da paciente.
Com os documentos, laudo médico e solicitação dos procedimentos em mãos, a autora requereu ao plano de saúde a autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos. Contudo, este não autorizou a realização dos procedimentos indicados, afirmando que “quanto à solicitação para o procedimento Osteoplastia de Mandíbula, foi indeferido pela auditoria médica, pois o exame não está contemplado nas coberturas da Resolução Normativa 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, não tem cobertura pela operadora de saúde”.
A operadora ré, por sua vez, apresentou contestação, argumentando que os procedimentos indicados não atestam caráter de emergência, além de não serem assistidos pelo plano, por se tratar de tratamento odontológico. Afirmou também que os procedimentos requeridos não estão inclusos no rol de procedimentos estabelecidos pela ANS, bem como defendeu acerca da inexistência do dever de indenizar a parte autora.
Analisando os autos, o magistrado citou que a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, no art. 19 destaca que o plano de saúde deve garantir cobertura para procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais. Inclui além disso, a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar.
“Constatada a necessidade do tratamento da autora, não estando sua enfermidade no rol das exceções legais, sua cobertura é obrigatória, configurando abusividade a negativa do plano de saúde”, ressaltou o juiz.
Além do mais, no que diz respeito ao dano moral, o magistrado salientou que a recusa do plano de saúde prolongou o sofrimento da autora, que estava enferma e com o risco de agravamento do quadro apresentado. “Nesse caso, quando estiver sob ameaça à integridade física da paciente, cuja vulnerabilidade torna impositiva a proteção à saúde, não se pode delimitar a conduta do réu como mero descumprimento do contrato a gerar simples aborrecimento”, explicou.
TJRN