Uma paciente obteve decisão judicial que impacta em seu atual quadro de saúde. A Justiça estadual, por meio da concessão de liminar relatada pelo desembargador Amílcar Maia, determinou que à operadora de plano de saúde com atuação em Natal a autorização e custeio, no prazo de cinco dias, para a realização de cirurgia reparadora de Correção da Hipertrofia Mamaria – Unilateral (HNC) na cliente da empresa que foi submetida a uma cirurgia bariátrica recentemente.
A nova cirurgia deve ser realizada em estrita observância à prescrição médica anexada ao processo judicial, incluindo internação hospitalar, anestesias e sessões de fisioterapia, a ser realizada por profissional e em estabelecimentos conveniados, e na sua inexistência, deve cobrir a cirurgia com o profissional indicado pela paciente, sob pena de multa diária de mil reais, a ser revertida em favor da paciente.
A autora da ação interpôs recurso contra decisão da 13ª Vara Cível de Natal que indeferiu pedido de liminar de urgência, proposta contra a cooperativa de trabalho médico, onde se postulava a autorização e custeio da intervenção reparadora pós-bariátrica. No recurso, a paciente afirmou que é segurada do plano de saúde e que teria sido submetida a uma cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de diagnóstico de obesidade mórbida (CID 10 E. 66) e comorbidades associadas.
Ela disse que, em consequência do êxito na cirurgia bariátrica realizada, apresentou perda maciça de peso (47kg), todavia, teria passado a apresentar considerável flacidez e excesso de pele em diversas regiões do corpo, além de dermatites, mal cheiro e assaduras, circunstâncias que lhe causariam grave incômodo e desconforto físico e psicológico.
Alegou que, para dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida, teria lhe sido prescrita a realização de procedimento cirúrgico reparador, o qual seria voltado à melhoria das deformações anatômicas, bem como das condições de dinâmica corporal, higiene, postura, autoimagem e qualidade de vida dela. Relatou que teria solicitado autorização do procedimento cirúrgico prescrito (Correção da Hipertrofia Mamaria – Unilateral (HNC)) ao plano de saúde, o qual teria se recusado a autorizá-lo e custeá-lo, sob o fundamento de limitações no contrato e no Rol de Procedimentos da ANS.
Apreciação em 2º grau
Ao julgar o caso, o relator em substituição, desembargador Amílcar Maia, pontuou que é ciente da existência de decisão de afetação pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.069), para delimitação da controvérsia atinente à obrigação ou não de custeio pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas em pacientes pós-bariátrica.
Entretanto, ressaltou que, ao determinar a “suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015)”, excetuou relator, “a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos”.
Sendo assim, considerou ausente qualquer obstáculo ao imediato exame da matéria e passou a analisar a tutela postulada apenas e tão somente quanto aos requisitos aptos a concessão da medida sem, contudo, adentrar à questão de fundo da matéria. Por isso, vislumbrou a presença dos requisitos necessários para o parcial deferimento do provimento de urgência.
O relator esclareceu que, embora reconhecido pela Segunda Seção do STJ, em julgamento de 08 de junho de 2022, que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista. O Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
“Nesse cenário, evidenciado em laudo médico (ID 15111565, fls. 2) que o procedimento cirúrgico requerido é ‘urgente, indispensável e insubstituível para a correção da hipertrofia mamaria extrema’, entendo caracterizada a excepcionalidade necessária a justificar a imputação do custeio requerido, notadamente ante a ausência de substituto terapêutico”, decidiu.
TJRN
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